Golden Cross é condenada a custear despesa com instalação de prótese em paciente cardíaca

Da Assessoria de Imprensa do TJ-DFT

Uma beneficiária do Plano de Saúde Golden Cross conseguiu na Justiça local, por meio de decisão judicial, o custeio de uma prótese (stent) no valor de R$ 46,5 mil implantada em uma de suas artérias, depois de ter sido diagnosticado problemas graves em seu coração. No entendimento do juiz, o plano é obrigado a custear a prótese já que não se trata de uma prótese estética. O processo corre na 4ª Vara Cível de Brasília e a decisão foi proferida pelo juiz Robson Barbosa.

A autora diz no processo que é beneficiária do Super Plano de Saúde Golden Cross Assistência Internacional, desde 1991, e segundo diagnóstico do Hospital Sírio Linanês, em São Paulo, é portadora de uma lesão na carótida interna esquerda e vasos encefálicos, com necessidade de implantação do “stent”, que ocorreu a suas custas numa cirurgia de angioplastia, já que o Plano se negou a custeá-lo. O material é uma malha metálica flexível que visa a aumentar o diâmetro da artéria. Pelos termos do contrato, o Plano de Saúde não está obrigado a cobrir próteses estéticas, mas o “stent” não se caracteriza como material estético, já que a implantação do mesmo é necessária ao tratamento da doença cardíaca que acometeu a usuária.

Ao se defender, a Golden Cross alega que a autorização para colocação do “stent” foi negada, em face da não cobertura de próteses. Diz também que o Plano não é regulado pela Lei 9656/98, já que o contrato é anterior à vigência dessa norma, sendo impossível o efeito retroativo da mesma.

Também em sua defesa, o réu justificou sua negativa em custear a prótese com base na Cláusula 6ª do contrato, que estabelece as despesas não cobertas pelo Plano, entre elas, aparelhos estéticos, órteses, próteses, enquadrando o “stent” como prótese intravascular ou endoprótese.

O juiz, ao decidir a causa, diz que houve uma controvérsia sobre a natureza estética ou não da prótese. Segundo ele, a Cláusula 6ª, alínea J, do contrato tem por certo que a exclusão pactuada se refere à prótese ou órtese estéticas e que não há como estabelecer se o “stent”, considerado prótese ou órtese, tenha cabalmente sua definição como estética. Mas como o implante visa à sustentação intraluminal arterial, evitando obstrução residual menor que 30% e ausência de complicações maiores, entende o juiz tratar-se o “stent” de prótese de uso intra coronariano, ou seja, longe de parâmetros estéticos passíveis de não cobertura pelo contrato.

Da decisão, cabe recurso.

Nº do processo: 2005.01.1.107438-3