Carência: conheça os prazos legais para cobertura dos planos de saúde

Por Adriele Marchesini
Do site InfoMoney


SÃO PAULO - Em dezembro, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) deu ganho de causa ao consumidor, em um processo que excluía a carência do convênio médico, em caso de doença grave, especificamente câncer. Como foi informado, a paciente teve de desembolsar R$ 5,7 mil para arcar com custos de internação e cirurgia, porque a cobertura plena do plano de saúde ainda não era vigente.

Apesar do caso, que gera jurisprudência, para que se tenha direito estabelecido da mesma maneira, a pessoa precisa mover ação judicial. Portanto, antes da contratação, é necessário que o cliente saiba exatamente quais são os prazos da chamada "carência" do serviço, o que nem sempre fica claro no momento em que o negócio é firmado com a empresa.

Restrição prevista em lei

De acordo com a Pro Teste (Associação Brasileira de Defesa do Consumidor), a Lei 9.656, de 1999, que regulamenta o seguro saúde, estabelece que as companhias podem restringir a prestação de atendimento por um determinado período, especificado em contrato.

No momento em que é feita a proposta do serviço, a pessoa deve preencher um questionário. Nele, constam perguntas a respeito de doenças e aspectos da saúde do consumidor. As respostas devem ser completas e verdadeiras, sendo que, em alguns casos, existe até uma consulta com um médico da companhia ou de confiança do cliente, na qual é feito um diagnóstico.

Vale lembrar que, se a pessoa não souber de determinada enfermidade e não houver um parecer médico, não pode haver incidência de carência. A empresa terá de provar que a doença era de conhecimento do consumidor e que ele agiu de má-fé, antes de impedir alguma cobertura.

Definições

É com base nas informações do questionário que serão estabelecidas as carências, que, por lei, são definidas da seguinte forma:

- urgência ( complicações de saúde) e emergência (acidentes): 24 horas;

- consultas, exames, internações ou cirurgias: até 180 dias;

- parto (que não seja prematuro): 300 dias;

- doenças ou lesões preexistentes: 24 meses.

Conforme a Pro Teste, os prazos valem a partir do contrato ou do primeiro pagamento. De qualquer maneira, muitas empresas fazem promoções de compra de carência, quando a pessoa é cliente de outra companhia. Neste caso, o atendimento deve ser integral.